Praktyki, terminologia i plany ubezpieczeń zdrowotnych mogą wydawać się skomplikowane i mylące, ale dobra znajomość jest ważna przy wyborze odpowiedniego planu dla Twojej firmy. Niektóre plany ubezpieczeniowe wykorzystują system capitation, w którym usługodawcy są wydawani na jednego członka zamiast płatności za usługi. Opłaty te są wydawane co miesiąc lub co roku i mogą wpływać na sposób opieki nad pacjentami. Zalety i wady kapitalizacji wynikają z różnic w wynagradzaniu lekarzy i ryzyka finansowego, jakie ponoszą, gdy przepisują kompleksowe badania i leczenie pacjentom.
HMO vs. PPO
HMO jest akronimem organizacji zarządzania zdrowiem, czasami nazywanej również organizacją zarządzanej opieki lub MCO. HMO zapewniają usługi medyczne w obniżonej cenie, ponieważ dostawcy są opłacani za liczbę pacjentów, a nie za usługi. Jeśli masz plan ubezpieczenia zdrowotnego HMO, oznacza to, że możesz otrzymać ubezpieczenie tylko w przypadku usług w obrębie kliniki i szpitala danej organizacji medycznej. Po zarejestrowaniu się Ty i członkowie Twojej rodziny wybierasz dostawcę podstawowej opieki zdrowotnej, który w razie potrzeby kieruje Cię do specjalistów lub szpitali. Jeśli nie skontaktujesz się z lekarzem prowadzącym przed wizytą u specjalisty, usługi nie będą objęte gwarancją. Ponadto nie ma zasięgu poza siecią, więc jeśli zobaczysz profesjonalistę spoza sieci HMO, zapłacisz 100 procent kosztów usług.
PPO jest skrótem od preferowanej organizacji dostawcy, czasem nazywanej również punktem obsługi, lub planem ubezpieczenia zdrowotnego POS. PPO rozwijają sieć preferowanych dostawców i możesz wybrać dostawców w sieci lub poza nią. Dostawcy w sieci są zwykle bardziej przystępni, ponieważ twój dostawca ubezpieczenia zdrowotnego pokrywa większy procent kosztów usług. Możesz wybrać dostawcę usług podstawowej opieki zdrowotnej, ale nie jesteś do tego zobowiązany i możesz na ogół swobodnie szukać pomocy u specjalisty bez skierowania. Dostawcy w ramach sieci PPO są opłacani za pośrednictwem systemu opłat za usługę, a nie przez liczbę zarejestrowanych pacjentów.
Firmy dostarczające płatności za produkcję
Firmy ubezpieczeniowe HMO dostarczają świadczenia kapitałowe dla lekarzy i innych usługodawców w okresach miesięcznych lub rocznych. PPO nie zapewniają płatności kapitałowych, ponieważ działają w oparciu o opłaty za usługę. Niektórzy pracodawcy oferują pracownikom zarówno opcje HMO, jak i PPO, podczas gdy inni oferują tylko jedną lub drugą. Medicare oferuje opcje HMO i PPO, z szerokim wachlarzem kosztów dla konsumenta. Niektóre plany HMO oferują poziomy kapitalizacji, aby umożliwić leczenie bardziej złożonych lub przewlekłych problemów zdrowotnych w odpowiedzialny sposób, bez zbędnego finansowego ryzyka dla lekarza.
Zalety Capitation
Istnieją zalety i wady capitation, podobnie jak w każdym systemie płatności opieki zdrowotnej. Niektóre korzyści mają na celu zmniejszenie kosztów i podniesienie jakości opieki:
- Zarządzanie systemem capitation może być łatwiejsze i bardziej opłacalne, ponieważ jedyną rzeczą do zapamiętania jest liczba zarejestrowanych członków. Nie ma potrzeby korzystania z skomplikowanych kodów billingowych ani wypełniania dokumentów lub roszczeń.
- Przepływy pieniężne są bardziej przewidywalne dla dostawców, a członkowie mają bardziej przewidywalne koszty opieki zdrowotnej. Budżetowanie jest łatwiejsze, gdy wiesz, ile pieniędzy przychodzi lub wychodzi.
- Opieka profilaktyczna jest silnym celem, ponieważ jest bardziej opłacalna dla dostawców niż leczenie złożonych i chronicznych problemów zdrowotnych w późniejszym czasie. Może to być lepsze dla członków, którzy mogą doświadczyć zwiększonego zdrowia w długim okresie.
- Niepotrzebne interwencje, testy i opieka są ograniczone, ponieważ lekarze starają się utrzymać koszty w dół, aby zmaksymalizować swoje zyski. Pacjenci nie muszą być tak zaniepokojeni płaceniem za dodatkowe testy lub procedury, które nie są naprawdę potrzebne.
Wady Capitation
Chociaż system podziału ma swoje zalety i czasami pomaga obniżyć koszty, nie jest pozbawiony wad. Niektórzy ludzie obawiają się potencjalnych wad:
- Wybór pacjenta jest ograniczony. Jeśli kochasz swojego lekarza, ale ona opuszcza sieć, nie masz innego wyboru, jak wybrać innego głównego dostawcę opieki lub zapłacić z kieszeni. Musisz również uzyskać skierowanie przed wizytą u specjalisty lub poddaniem się zabiegowi. Jeśli Twój główny dostawca usług opieki zdrowotnej nie zgadza się z Twoimi obawami, możesz odmówić Ci skierowania, pozostawiając Cię bez opieki, której pragniesz.
- System capitation może czasami zachęcać usługodawców do przyjmowania większej liczby pacjentów, niż mogą realistycznie zadbać, aby zwiększyć ich wynagrodzenia. Oznacza to, że czas spędzony z lekarzem może być bardzo ograniczony, a termin wizyty może wymagać dłuższego oczekiwania. Oznacza to również, że usługodawcy są bardziej narażeni na stres i pośpiech, gdy spieszą się z pacjenta na pacjenta.
- Dostawcy mogą stać się skąpi z ostrożnością, decydując się nie zamawiać potencjalnie pomocnych testów i procedur w celu obniżenia kosztów i zysków. Prowadzi to do stresującego środowiska pracy dla usługodawców i może powodować cierpienia lub poczucie bezradności w poszukiwaniu potrzebnej opieki.
- Dostawcy mogą odczuwać pokusę, by akceptować tylko zdrowszych pacjentów, aby utrzymać koszty w dół i zyski. Niektóre skumulowane plany oferują wielopoziomowy system, który pomaga zmniejszyć to prawdopodobieństwo, ale ryzyko pozostaje. Może to pozostawić pacjentów bez dobrych możliwości otrzymania potrzebnej opieki.
