Podczas przetwarzania roszczeń medycznych firmy ubezpieczeniowe przypisują kody do różnych usług, przy czym każdy kod odpowiada pewnemu kosztowi. W wyniku ustawy o ograniczaniu papierkowej dokumentacji z 1995 r. System opieki zdrowotnej przeniósł się do skomputeryzowanych sieci w celu przetwarzania kart pacjentów i roszczeń ubezpieczeniowych. I chociaż istnieje standardowy system kodowania medycznego, firmy ubezpieczeniowe wykorzystują również metody niekodowania jako sposób na przeszacowanie standardowych kosztów roszczenia.
System kodowania opieki zdrowotnej
Wraz z uchwaleniem ustawy o przenośności i odpowiedzialności za ubezpieczenie zdrowotne z 1996 r. Standardowe systemy kodowania stały się obowiązkowym wymogiem w przypadku procesów fakturowania ubezpieczenia. W oparciu o protokół procedur Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego (zwany również bieżącą terminologią proceduralną (CPT)) wspólny kodeks postępowania w zakresie opieki zdrowotnej istnieje jako standard kodowania dla dostawców usług medycznych i firm ubezpieczeniowych. Kody te umożliwiają ubezpieczycielom przetwarzanie dużej liczby roszczeń medycznych w spójny sposób poprzez przypisanie odpowiednich kosztów do każdego kodu medycznego. Skutki struktur kosztów zarządzanego planu opieki sprawiły, że ubezpieczyciele musieli powtórzyć wiele standardowych kodów odpowiadających stawkom i kosztom każdego planu ochrony zdrowia. W związku z tym firmy ubezpieczeniowe wykorzystują niestandardowe systemy kodowania, aby zrekompensować istniejące koszty i stawki usług.
Programy rebrandingowe
Programy przeszacowania umożliwiają firmom ubezpieczeniowym obniżanie standardowych medycznych należności za usługi świadczonych przez lekarzy i pracowników służby zdrowia. Rodzaj sieci planu opieki zdrowotnej, do której należy lekarz lub grupa lekarzy, określa rodzaj zastosowanego programu reparyzacji. Ze względu na różne strategie cenowe stosowane w różnych zarządzanych planach opieki - takich jak HMO, PPO i POS - rabaty mogą się różnić w zależności od produktu lub usługi, danego rynku lub regionu oraz rodzaju dostawcy usług. Programy rebrandingowe wykorzystują niestandardowe procedury lub kody do przetwarzania medycznych reklamacji.
Współczynniki przeszacowania
Według CBS Interactive Business Network, firmy ubezpieczeniowe mogą brać pod uwagę aż 50 różnych czynników przy ponownym koszcie standardowych kodów. Ostatecznie rodzaj umowy, którą ubezpieczyciel zawarł z usługodawcą, określa, które czynniki reparacyjne mają zastosowanie. Uwzględniane czynniki obejmują rodzaj usługodawcy, np. Lekarza kontra specjalisty. Tam, gdzie dana osoba otrzymuje leczenie, może również wywoływać efekt przeceny w przypadkach, gdy ktoś otrzymuje leczenie w ramach swojej przypisanej sieci dostawców w porównaniu do sieci poza nią. Dodatkowo, czynniki reparyzacji mogą odgrywać ważną rolę, gdy wycenianie recept kosztuje, w zależności od rodzaju planu recepty, jaki ma dana osoba.
Efekty korekty
Wiele gabinetów lekarskich i większość szpitali ma skomputeryzowane metody przetwarzania roszczeń, które wykorzystują programy do zarządzania rozliczeniami do przetwarzania i zgłaszania roszczeń ubezpieczeniowych. Podczas gdy dostawcy używają standardowego systemu kodowania dla opłat rozliczeniowych, błędy rozliczeniowe mogą nadal wynikać z użycia kodów leczenia, które nie odpowiadają programowi wyceny ubezpieczyciela. W takim przypadku ubezpieczyciele mogą wypłacać lub wypłacać należności za złożone wnioski. W przypadkach, gdy ubezpieczyciele mają umowy z Medicare, nadpłaty mogą powodować poważne problemy dla dostawców. Kiedy występuje wiele niedopłat, dostawcy mogą stracić pieniądze; szczególnie w przypadkach, gdy liczne błędy wynikają z częstych usług, takich jak badania krwi lub badania fizykalne.
