Według Medical Billing Advocates of America osiem z 10 rachunków medycznych zawiera błędy, które kosztują pacjentów i firmy ubezpieczeniowe. Audyty rozliczeniowe są jednym ze sposobów rozwiązania tego problemu. Audyty te dokładnie badają rachunki za próbki, aby znaleźć błędy w kwotach naliczanych i kodowanych procedurach medycznych. Audyty te mogą być przeprowadzane wewnętrznie, przez gabinet lekarski na własnych rachunkach lub na zewnątrz przez firmę ubezpieczeniową.
Cel audytu wewnętrznego
W celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów rachunki medyczne muszą wykorzystywać bieżącą terminologię proceduralną lub kody CPT w celu rejestrowania wykonanych procedur i faktur. Standardowe kody umożliwiają innym lekarzom szybkie ustalenie historii medycznej pacjenta z jego dokumentacji fakturowania - informacji, która jest niezbędna do zapewnienia stałej jakości opieki. Podczas audytu wewnętrznego lekarze sprawdzają, czy dokładnie posługują się tymi kodami. Dodatkowo lekarz sprawdza, czy rachunki spełniają wytyczne nałożone przez firmy ubezpieczeniowe. Rachunki, które nie spełniają wytycznych, wiążą się z ryzykiem odrzucenia, co opóźni wypłatę dla lekarza.
Proces audytu wewnętrznego
Audyt rachunku zajmuje znaczną ilość czasu; w rezultacie bardzo niewiele projektów jest kontrolowanych. Lekarze wybierają losowo rachunki - zwykle z góry ustaloną liczbę dla każdej firmy ubezpieczeniowej. Lekarze mogą odczuwać pokusę, aby opuścić audyt wewnętrzny dla pracowników biurowych, ale aby uzyskać najlepsze wyniki, muszą również uczestniczyć, ze względu na ich specjalistyczną wiedzę na temat kodów CPT. Znalezione niedokładności są korygowane przed fakturowaniem. Jeśli lekarz stwierdzi szczególnie wysoki stopień niedokładności, powinien dokładnie przeanalizować swoje procedury rozliczeniowe pod kątem sposobów poprawy dokładności.
Cel audytu ubezpieczeniowego
Firmy ubezpieczeniowe są zainteresowane finansowaniem, aby lekarze prawidłowo wystawiali rachunki i nie wykonywali niepotrzebnych procedur. Ubezpieczyciele kontrolują rachunki, które otrzymują, aby sprawdzić, czy rozliczane kwoty odpowiadają wynegocjowanym opłatom, aby sprawdzić podwójne naliczanie opłat i znaleźć niepotrzebne procedury. Firmy ubezpieczeniowe są w stanie zebrać olbrzymie ilości danych statystycznych na temat procedur, które pacjent powinien wykonywać na danym stanowisku i ile takich procedur wykonuje przeciętny lekarz każdego miesiąca. Pozwala to ubezpieczycielom łatwiej zidentyfikować spójne podwójne naliczenia i inne anormalne praktyki, które sygnalizują potrzebę przeprowadzenia audytu.
Proces audytu ubezpieczeniowego
Firma ubezpieczeniowa nie ma wystarczających środków, by kontrolować wszystkie rachunki, tak jak nie robi to lekarz. W przeciwieństwie do lekarza, firma ubezpieczeniowa nie musi polegać na losowym pobraniu próbek. Będzie porównywać liczbę procedur wykonywanych przez każdego lekarza z czynnościami wykonywanymi przez innych lekarzy w tym obszarze. Jeśli lekarz wykonuje wyjątkowo dużą liczbę danej procedury, firma ubezpieczeniowa będzie kontrolować rachunki z jego biura. Po wybraniu lekarza docelowego firma ubezpieczeniowa losowo pobiera otrzymane od niego rachunki i zleca ich sprawdzenie przez ekspertów. Jeśli ekspert stwierdzi, że niektóre procedury mogły być niepotrzebne, lekarz zostanie ostrzeżony.Powtarzający się lub poważni przestępcy mogą zostać usunięci z sieci preferowanych dostawców firmy ubezpieczeniowej.
