Analiza przyczyn pierwotnych jest procesem systemowego rozwiązywania problemów, który ma na celu zidentyfikowanie podstawowych przyczyn, które prowadzą do wypadków, błędów i innych zdarzeń niepożądanych. Podstawowa przyczyna jest określana na podstawie łańcucha zdarzeń prowadzących do wypadku. Analiza przyczyn pierwotnych może być użyta w każdej dziedzinie, w której można popełnić błędy, ale jest szeroko stosowana w medycynie ze względu na potencjalną dotkliwość negatywnych wyników. W analizie przyczyn źródłowych bezpośrednią przyczyną jest to, co zazwyczaj prowadzi bezpośrednio do niepożądanego skutku, bez żadnych interwencji.
Bezpośrednia przyczyna
Jeśli dana osoba nie zgłosi się na spotkanie, ponieważ jego samochód nie wystartuje, to awaria samochodu nie będzie bezpośrednią przyczyną spóźnienia się, mimo że mogła istnieć jakaś przyczyna tego niepowodzenia. Konieczne jest zidentyfikowanie bezpośredniej przyczyny błędu, aby zapobiec lub ograniczyć jego powtórne wystąpienie, ale ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że prawdopodobnie istnieją inne ważniejsze czynniki, które przyczyniły się do bezpośredniej przyczyny.
Związki przyczynowe
Znalezienie bezpośredniej przyczyny błędu jest zwykle proste i oczywiste, ale gdyby istniały inne czynniki prowadzące do przyczyny, próba naprawienia samej przyczyny bezpośredniej prawdopodobnie nie rozwiąże problemu. W powyższym przykładzie wymiana lub ładowanie akumulatora może być tymczasową naprawą, ale nie będzie rozwiązaniem długotrwałym w przypadku problemów z alternatorem. Rozwiązania są bardziej skuteczne, jeśli dotyczą przyczyn leżących u podstaw problemu, a także bezpośredniej przyczyny.
Przykłady bezpośrednich przyczyn
Przyczyny bezpośrednie i źródłowe występują w wielu sytuacjach. W szpitalach błędy lekarskie mogą powstać, gdy pielęgniarka błędnie odczytuje opaskę pacjenta. Błędna interpretacja byłaby bezpośrednią przyczyną błędu, ale prawdopodobnie istnieją inne podstawowe przyczyny, które doprowadziły do błędnego odczytania, takie jak źle wydrukowane opaski na ramionach, niedobór personelu lub zmęczenie pielęgniarki. Bezpośrednią przyczyną katastrofy promu kosmicznego Challenger w 1986 r. Były gorące gazy wydobywające się z wyłomu w mocnej rakiecie, ale podstawową przyczyną było to, że O-ringi nie były zaprojektowane do działania w chłodne dni.
Znaczenie bezpośrednich przyczyn
Przyczyny bezpośrednie nie określają ostatecznych rozwiązań większości problemów. Znalezienie bezpośredniej przyczyny jest jednak nadal ważne. Zwykle przyczyny leżące u podstaw można określić tylko najpierw, patrząc na bezpośrednie przyczyny, a sukces jakiejkolwiek strategii naprawczej opiera się na ciągłym monitorowaniu w celu ponownego wystąpienia bezpośredniej przyczyny. Wreszcie, czasami bezpośrednie przyczyny wciąż muszą zostać naprawione, nawet jeśli mają podstawową przyczynę.
